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L’énurésie se définit comme la présence régulière et plus de deux fois par semaine, de mictions involontaires et nocturnes chez un enfant, après l’âge de 5 ans pour les filles, 6 ans pour les garçons.
Primaire dans 85 % des cas et présente surtout chez le garçon, l’énurésie peut survenir secondairement après au moins six mois de propreté et persister parfois jusqu’à l’adolescence, et au delà. Elle peut prendre divers aspects, nocturnes, diurnes, mixtes, permanents ou exceptionnels et se voit parfois, associée à une encoprésie.
Spontanée, l’acquisition de la propreté dépend autant des capacités physiques et psychologiques de l’enfant, qu’au contexte psychoaffectif dans lequel il évolue. L’attitude des parents ainsi que divers facteurs psychologiques et héréditaires, ont ici un rôle déterminant : l’enfant a 44 % de chances d’être énurétique si un des parents, surtout le père, l’a été lui-même, 77 % de chances si les deux parents ont présenté le même type de problème.
Plusieurs facteurs semblent intervenir pour maintenir l’énurésie :
Le premier est constitué par une sorte d’immaturité vésicale : une forme de retard physiologique des réflexes neuromusculaires qui contrôlent la vessie gêne l’enfant à qui les impératifs de la vie scolaire et sociale, imposent de se réguler. Si l’obligation de se retenir est trop importante, apparaît une hypertonie sphinctérienne striée avec « rétention » et augmentation de la capacité vésicale, ce qui conduit à ce que l’enfant ne vide sa vessie, qu’une ou deux fois par jour.
La profondeur du sommeil est un autre des facteurs susceptibles d’entraîner l’énurésie, d’où les anticholinergiques parfois préconisés, avec tous les inconvénients qui en découlent.
Les causes mécaniques ou infectieuses sont toujours à rechercher telles que : vessie trop petite, malformation génétique de l'appareil urinaire, infection urinaire, prédisposition diabétique ou diabète, spina bifida, constipation ou encoprésie liées à un facteur neurologique.
L’insuffisance d’hormone antidiurétique, certains modes de vie - familles nombreuses, précarité de logement, difficulté d’accession aux toilettes-, auraient ici un rôle favorisant, tout comme certains troubles de l’attention ou du comportement à type d’hyperactivité, qui s’en verraient aggravés. Pourtant l’enfant énurétique n’est pas obligatoirement plus anxieux, névrosé, ou prédisposé aux troubles du sommeil et à l’échec scolaire qu'un autre.
L'énurésie nécessite donc d’être prise en compte comme un symptôme et une manière plus ou moins cachée de protester contre une situation mal vécue. Si elle se prolonge, que la famille ne la tolère pas ou ne la comprend pas dans son sens véritable, elle génère des perturbations : l’enfant se replie et devient alors anxieux.
Lié à des causes multiples qui génèrent un stress et une angoisse plus ou moins exprimés, le retard affectif avec une sorte de « refus de grandir » est fréquent. Les troubles du sommeil avec cauchemars et terreurs nocturnes, manifestent ici la fragilité psychologique.
Se trouvent ainsi à la base de l’énurésie, des déceptions, des frustrations, une jalousie face à une nouvelle fratrie ou vis-à-vis d’un aîné, des problèmes d’ordre familial avec entente parentale conflictuelle ou anxiété ambiante, un sentiment d’insécurité, des changements de contexte de vie ou d'école, des difficultés relationnelles dans le milieu familial et scolaire tels qu’une intimidation par d’autres enfants, des moqueries, une mise à l’écart avec violences…Ils posent problème à l’enfant qui ne peut pas « dire »vraiment.
L’on peut observer aussi une surprotection maternelle, avec manque d’exigence et laxisme, peu favorables à l’acquisition du contrôle sphinctérien ou, à l’inverse, une trop grande exigence parentale.
L’on retrouve parfois aussi une hospitalisation à la naissance, des troubles psychomoteurs avec débilité, infantilisme moteur, troubles du comportement et du langage.
Un éveil des intérêts sexuels, des découvertes sexuelles trop précoces ou mal acceptées ont souvent été évoqués, tout comme des violences sexuelles : ils participent, tout comme la constipation et l’encoprésie, à l’entretien du trouble dont le sens réel n’a pas été recherché et décrypté.
Le rôle des parents est indéniable : des habitudes inadéquates dans la recherche de la propreté favorisent l’apparition ou le maintien de l’énurésie qui, bien souvent, gêne davantage l’enfant que ses parents. Leur adhésion au traitement sous toutes ses formes, et l’examen de la réalité de leur désir - notamment celui de la mère- est indispensable.
S’ils se sentent impatients et frustrés de la situation, l’enfant le ressent ; cela ne peut qu’augmenter son mal-être. Il est alors nécessaire de dédramatiser le problème et le remettre à sa juste place, en faisant ressortir à quel point, l’âge auquel l’énurésie doit cesser, ne dépend finalement que d’une forme de norme sociale. Montrer combien la tolérance est variable face à un trouble qui, abordé de manière adaptée, se réglera obligatoirement à un moment ou un autre puisque, ceci d'autant plus que, généralement, l’enfant le souhaite vraiment et peut permettre une détente face au problème.
Les comportements parentaux montrent tous les cas de figure possibles : père absent ou au contraire répressif et violent, mère immature, pressée, ou en proie à une difficulté à se discipliner, donc à veiller à ce que l’enfant ne boive, ni trop, ni trop tard, et à ce qu’il aille uriner avant de se coucher, sont les plus habituels.
La nécessité d’aller parfois réveiller ce dernier avant de se coucher eux-mêmes et à soutenir ainsi son effort, révèle leur véritable désir. La tenue du calendrier, le retrait des couches, l’effort qui consiste à exhorter un enfant plus grand à aller changer ses draps ou aller les mettre à la machine, comme pour le responsabiliser, sans le punir, ni l’humilier, sont contraignants…L’enfant, consciemment ou inconsciemment, n’en est pas dupe : il rentre ici dans le désir de la mère et de ses parents de le voir véritablement grandir ou manifeste au contraire, son besoin d’être entendu dans une volonté de régresser ou de « rester petit ». Se voir l’objet d’une véritable attention qui exige constance, temps, et empêche la mère de « s’échapper », ou amène le père à modifier son attitude, authentifie à ses yeux, la vérité de leur demande.
QUEL TRAITEMENT POUR L’ÉNURÉSIE ?
Les premières mesures doivent être des plus simples et préserver l’image de l’enfant.
Le punir, le culpabiliser, le ridiculiser est à proscrire ; de plus cela ne peut qu’aggraver le problème. Par contre lui parler, examiner avec lui et avec ses parents s’il souhaite ou non porter des couches, est important.
L’enfant doit être, dans tous les cas, impliqué :
Lui indiquer qu’il ne doit pas boire dans les deux à trois heures qui précédent le coucher, qu’il doit éviter les produits qui favorisent la soif et impérativement aller uriner avant d’aller dormir, est nécessaire.
Lui rappeler aussi combien il est fondamental qu’il se lève dès qu’il ressent l’envie d’uriner, le faire participer au lavage de ses draps et vêtements, au remplacement de sa literie, veiller à ce qu’il ait une alèse , faciliter le fait qu’il puisse aller uriner seul en mettant une veilleuse ou d’un pot de chambre à proximité, est indispensable.
La rééducation ou l'éducation vésicale peuvent, selon la forme de l’énurésie diurne, apporter une aide indéniable.
Les mesures préconisées nécessitent ici d’être adaptées et individualisées :
Lorsque l’enfant éprouve des besoins pressants et trop rapprochés, il est parfois utile de lui demander de boire beaucoup, tout en essayant de résister à son envie d’uriner : cela aidera à un espacement des mictions et, à terme, à une augmentation de sa capacité vésicale. Il lui sera conseillé d’être le plus possible détendu lors de ses mictions, et de ne pas forcer pour favoriser le relâchement du périnée.
Par contre, pour les enfants sujets à une rétention des urines, il sera plutôt suggéré d’aller uriner plus fréquemment pour éviter les infections aggravantes.
Des exercices visant à renforcer les muscles du plancher pelvien sont parfois utilisés si l’enfant peut en comprendre le rôle et être capable de les mettre en pratique. La combinaison de ces exercices avec la technique du biofeedback, est souvent d’une aide appréciable surtout dans le traitement des énurésies liées à une insuffisance de coordination nerveuse des muscles du système urinaire.
Le stimulus « récompense», le dispositif d’alarme de type « pipi stop », la régulation de l’équilibre alcalino-basique des urines sont souvent préconisés, tout comme certaines médications : dérivés tricycliques de type Imipramine ou Clomipramine, favorisant la diminution des pertes d'urine par allégement du sommeil durant la deuxième partie de la nuit, substances agissant sur l’hypophyse, sont parfois conseillés. Outre leurs effets secondaires souvent problématiques, ils ne règlent pas le problème de fond.
Les thérapies comportementales, la psychothérapie, la sophrologie, l’hypnose peuvent être utiles.
En dédramatisant le problème elles favorisent le grandir de l’enfant et son autonomisation.
L’acupuncture traditionnelle ou le laser peuvent être d’une aide efficace, tout comme le traitement thermal : accompagné d’une prise en charge psychologique et par d’autres que les parents pour aider l’enfant à prendre le contrôle de sa miction lui-même celui-ci permet souvent un règlement du problème.
Peut-être faut-il mesurer aussi l’impact psychologique de toutes ces méthodes, ne serait-ce que par la contrainte qu’elles introduisent sur les parents impliqués malgré eux. Les efforts demandés, à eux comme à l’enfant, qui devient le centre de leur attention, joints à la relation avec le thérapeute qui fait fonction de lien, sont ici alors opérants.
LES REMÈDES HOMÉOPATHIQUES DE L’ÉNURÉSIE
Pour Henri Voisin « de nombreux remèdes d’action urinaire sont en général inefficaces, en raison de l’absence de signes permettant de les choisir sur un niveau de similitude suffisante ». Les remèdes de fond ne donneraient des résultats« que si les troubles qui leur répondent, sont susceptibles de provoquer et d’expliquer une incontinence nocturne d’urine, ou tout au moins, si ces remèdes ont une certaine polarité urinaire ». Il n’y aurait donc lieu de n’en retenir qu’un petit nombre, susceptibles d’avoir une efficacité.
Ainsi, si l’on se réfère aux données répertoriales, trois remèdes émergent particulièrement qui articulent sur certains points, causes somatiques, modalités, ou causes psychiques.
Parmi les personnalités plus particulièrement prédisposées se retrouveraient surtout :
SEPIA : elle manifeste ici sa faiblesse physique, son besoin d’expression et une forme d’immaturité régressive et cachée ; sinon d’agressivité.
CAUSTICUM : la faiblesse et les problèmes neurologiques qui font dysfonctionner ses sphincters augmentent sa souffrance. Lui qui ne tolère pas les gens « avachis devant lui », se retrouve livré ici à la honte de s’être « laissé aller ».
KREOSOTUM irritable, de mauvaise humeur « n’est capable d’uriner que s’il est allongé et ne parvient pas à se lever assez rapidement pendant le premier sommeil », il « rêve de miction et présente un sommeil agité avec, soubresauts, sensation de paralysie dans les membres au réveil, rêves angoissants de poursuite, d’incendie, d’érection etc. », d’où ses déboires nocturnes et diurnes.
D’autres profils sont moins fondamentaux, mais non moins importants. Parmi eux :
- Deux anxieux:
ARGENTUM NITRICUM et CARBO SULF : le premier est sujet aux « pertes involontaires d’urine, de jour, comme de nuit ». Le second a un« sommeil matinal » et des rêves anxieux et contrariants » qui favorisent son énurésie ;
- Une hyper sensible : PULSATILLA : sa miction nocturne est « involontaire, en toussant, ou en émettant des gaz » ; elle traduit aussi par ce biais le coté régressif de sa personnalité.
- Deux peureux :
GELSEMIUM : l’on peut se demander pourquoi il n’a pas une place plus fondamentale dans cette rubrique. Peut-être l’émotivité qui le caractérise ne se retrouve-t-elle que dans la journée, l’absence de soif et la peur jouant alors un rôle non négligeable dans l’absence d’énurésie diurne ?
OPIUM : chez lui, le « démarrage de la miction est lent ». Il est, de plus, « sujet à la rétention ou à la miction involontaire après une frayeur ».
- Un conformiste :
CALCAREA CARB: peut-être son coté peureux, sa peur de troubler l’ordre ambiant et sa vessie irritable, sont-ils ici en cause?
-Un paradoxal :
IGNATIA : ses urines sont abondantes et aqueuses, sont-ils témoins de sa propension à intérioriser ses émotions ?
- Un pudique :
NATRUM MUR : pris dans ses paradoxes, sa faiblesse, et les troubles de son métabolisme de l’eau, il est pourtant trahi par son corps qui vient dire à la fois son immaturité régressive, et son agressivité mal contrôlée. « Douleur immédiatement après la miction, en toussant, en se mouchant, le sujet doit attendre un bon moment avant de pouvoir uriner en présence d’autres personnes » : tout se doit d’être douloureusement retenu. Même dans ce domaine, il veut tout « garder pour lui » et ne peut ni se livrer, ni se « laisser aller ».
-Sept fatigués :
L’énurésie semble prendre ici le sens d’une impossibilité de contrôle.
ARNICA: les urines qui présentent « un sédiment rouge foncé » sont « retenues après un surmenage » et sont éliminées de manière pas toujours adaptée ;
CHINA, dans un contexte d’atteinte rénale et d’asthénie; FERRUM PHOS, dans celui d’une anémie, avec « énurésie diurne, incontinence, perte d’urines à chaque effort de toux », KALI PHOS caractérisé par l’aspect « très jaune » de ses urines, CALCAREA PHOS dont les urines « sont abondantes avec sensation de faiblesse », TUBERCULINUM épuisé, CARBO VEGETABILIS, atteint dans sa force vitale, font partie de cette rubrique.
Avec une note d’asthénie profonde, plus ou moins entrecoupée ou entremêlée de moments d’agitation variablement marquée, se retrouvent aussi:
Deux candidats au sommeil lourd :
RHUS TOX dont le « sommeil est lourd, comme s’il était engourdi », avec une « impression d’avoir une planche collée sur le front » ;
CHLORALUM, sujet au sommeil profond - ou, à l’insomnie- « à l’excitabilité, la miction involontaire, aux hallucinations et aux terreurs nocturnes », mais aussi aux rêves effrayants, dans un contexte de troubles urticariens. Il semble indiqué lorsqu’il y a eu une anesthésie dans le passé de l’enfant ou une prise de sédatifs pendant la grossesse de la mère.
Deux hyper-esthésiques vermineux :
CINA « se met à quatre pattes pendant son sommeil, appelle en criant, hurle et se réveille effrayé », mais ses « urines sont involontaires la nuit »,
SILICEA : son énurésie nocturne est souvent liée à sa verminose.
Cinq réactifs nerveux :
LACHESIS : ses troubles du sommeil et jalousie sont peut-être à la base de l’énurésie qui vient dire le mal-être et attirer l’attention sur l’agressivité sous-jacente.
MAGNESIA MUR a des rêves angoissants et s’agite la nuit ;
VIOLA ODORATA se retrouve chez « les enfants nerveux » ;
BORAX a une nervosité, qui n’a d’égale que sa peur d’uriner des urines « brûlantes d’odeur âcre » avec « petites particules rouges dans les couches », au point que « l’enfant crie avant la miction ».
THYROIDEA: « polyurie, albuminurie », sucre dans des « urines à l’odeur de violette, désir de sucreries et soif d’eau froide se retrouvent ici chez un « enfant nerveux, chétif et irritable ».
Ce dernier fait la transition avec des remèdes variés pour lesquels la note métabolique intervient quelque peu.
Prédisposés au diabète sucré, à la déshydratation, à une forme d’acidité interne, au diabète insipide, à une « rétention » alternant avec une miction incontrôlée, à une auto-intoxication, à des troubles intestinaux, gastriques, urinaires ou généraux facilitants, ils ne peuvent que favoriser l’énurésie.
Il est donc fondamental avant tout traitement de faire le bilan de ce qui se passe réellement, pour cerner ce qui intervient ici et, au delà des troubles somatiques, tenter de comprendre ce qui tente de se « dire » ici au travers d’un symptôme, somme toute bien banal dans les tous débuts de la vie.
Liste d’ouvrages
Averous M. Le syndrome d'immaturité vésicale J.Urol.1985.
Boericke William. Matière médicale.9ème édition ; Traduction Gérard Guéniot. Éditions Similia.1996.
Lepine Paul M.D.D.O. Réseau proteus.
Comité de la pédiatrie communautaire .Société canadienne de pédiatrie. L’énurésie. Paediatrics & Child Health 1997 ; 2(6): 423-5
Voisin Henri. Thérapeutique et répertoire homéopathiques du praticien. 2éme édition Maloine.1970.
Ziegel Geneviève. Psychismes en mouvement. Éditions internationales des Entretiens de Monaco. À paraître fin 2008.
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